1. Das Untersuchungsmaterial

Welche ZNS-Teile sind für eine Liquordiagnostik zugänglich?

Der Liquor wird als Ultrazentrifugat in den Plexus choroidei der vier Hirnventrikel gebildet. Er fließt durch das Foramen Magendie und die beiden Foramina Luschkae in die basalen Zisternen. Von dort teilt sich der Liquorfluss in zwei Richtungen auf:entweder in den Lumbalsack (absteigend) oder entlang des Kortex (aufsteigend). Über die Arachnoidalzotten in den Pacchioni-Granulationen wird der Liquor dann wieder ohne Filtration in den venösen Blutkreislauf aufgenommen. Das mittlere Volumen eines Erwachsenen beträgt etwa 140 ml bei einer täglichen Produktion von ca. 500 ml bei einer durchschnittlichen Flussgeschwindigkeit von 0,3 ml/ml

Entstehungsart und - ort sowie die Richtung des Liquorflusses legen nahe, dass der Lumbal-Liquor nicht für alle Hirnareale gleichermaßen repräsentativ ist. Die über den Liquor zugänglichen Hirngebiete werden daher auch als das „liquor-analytische Gehirn“ bezeichnet. Zu den für die Liquor-Diagnostik gut zugänglichen Hirnarealen gehören:

  • Hemisphärenmark bis zu einem Ventrikelabstand von ca. 30 mm
  • Stammganglien, subpontine Teile des ZNS, Kleinhirn
  • Teile der basalen Rinde.

Daraus folgt, dass insbesondere die folgenden genannten Erkrankungen über die Liquoranalyse diagnostizierbar sind:

  • Meningitis, Erkrankungen von Rückenmark und Spinalwurzeln
  • Erkrankungen aus dem Versorgungsbereich der Arteria basilaris
  • Multiple Sklerose
  • Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (Stammganglien, Kleinhirn)
  • basale Meningoenzephalitis (z.B. HSV-bedingt)
  • maligne Form der Neurozystizerkose (Leitsymptom: Hydrozephalus)

Demgegenüber werden bei kortexnahen sowie sub- und epiduralen Prozessen sowie Erkrankungen aus dem Versorgungsgebiet der Arteria carotis meist normale Liquorbefunde erhoben. So kann bei einer schweren bakteriellen Entzündung im Frontal- bzw. Parietalhirn die Pleiozytose im Liquor fehlen!

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Probenmenge (das Serum nicht vergessen!)

Je nach klinischer Fragestellung wird die Indikation zur Gewinnung von Liquor durch Lumbalpunktion, seltener durch Ventrikel– oder Subokzipitalpunktion gestellt. Shuntliquor stellt eine weitere Besonderheit dar.

Bei jeder Punktion sollte eine möglichst große Menge an Liquor gewonnen werden; die Abnahme in mehreren Gefäßen (fortlaufende Nummer vergeben!) ist sinnvoll. Zu jeder Liquorgewinnung sollte parallel eine Blutentnahme (ca. 5 - 10 ml Serum) erfolgen, da die Beurteilung von Untersuchungen aus Liquor häufig nur durch Bezug auf das Messergebnis für diesen Parameter im Blut erfolgen kann (siehe einzelne Parameter).

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Probentransport und Lagerungsbedingungen

Grundsätzlich muss der gewonnene Liquor schnellstmöglich in das Labor transportiert werden. Liquorzellen zeigen bereits schon 2 Stunden nach der Punktion signifikante Alterungserscheinungen; ein zu langer Transport gefährdet daher die korrekte Bestimmung der Zellzahl sowie die sichere morphologische Beurteilung des Liquorzellbildes.

Für die mikrobiologische Diagnostik ist aufgrund der Labilität der Erreger auf einen Transport bei 37°C in einem sterilen Gefäß zu achten. Bei drohendem Zeitverzug kann auch ein Teil des Liquors in einem entsprechenden Kulturmedium (Blutkulturflasche) transportiert werden.

Es sollte jedoch immer Nativliquor für die Erstellung eines Gram-Präparates sowie die Durchführung weiterer Untersuchungen mitgeschickt werden. Für alle klinisch-chemischen, serologischen und immunologischen Untersuchungen sollte der Liquor bei +4°C - +8°C transportiert bzw. gelagert werden. Die insgesamt notwendige Probenmenge kann aus der Übersichts-Tabelle unter Punkt 10 entnommen werden.

Im Rahmen einer Stufendiagnostik kann die Notwendigkeit von Nachforderungen bestehen. Daher erfolgt bei uns im Labor grundsätzlich bei allen eingeschickten Proben die Langzeitlagerung von Liquor und Serum in einer Liquor/Serum-Bank bei –70°C für etwa 6 Monate.

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Die "diagnostische" Punktion

Die Aussagekraft der Ergebnisse von Untersuchungen des Liquors hängt auch wesentlich von der Fragestellung und dem Zeitpunkt der Punktion innerhalb des Krankheitsverlaufes ab. Es werden die erste diagnostische Punktion sowie Verlaufspunktionen (2. bzw. 3. diagnostische Punktion) unterschieden. Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über wichtige Konstellationen bei der ersten diagnostischen Punktion:

Erkrankung Zeitpunkt Punktion Aus- sehen Zellen (n/ml) Bemerkung
Eitrige Meningitis 1./2. Tag eitrig > 800 Neutrophile rasch zunehmende Somnolenz, Halbierung der Zellzahl bei wirksamer Antibiose
Apurulente
bakterielle Meningitis
2./3. Tag trans- parent wenige
Neutrophile
verschleppte Diagnostik; Anstieg der Zellzahl bei wirksamer Antibiose
Primär septische
bakterielle Meningitis
1. Tag trans- parent Ø (Bakterien!) Hautblutungen, foudroyanter Verlauf
Tuberkulöse Meningitis 1./2. Woche trans- parent mehrere 100
mono-nukleäre Zellen
Bakterien- nachweis gelingt
selten (PCR notwendig)
  2./3. Woche trans- parent mehrere 100 IgA-Synthese oder Ig-Switch: QIgG > QIgA → QIgA > QIgG
Virale Meningitis 2./4. Tag trans- parent < 800
Lymphozyten
bei früher Punktion:
Neutrophile > Mononukl. Zellen
Subarachnoidal- blutung 1./2. Tag blutig, xantho- chrom Reizpleo-zytose blutiger Liquor

Der Beginn der Symptomatik bestimmt häufig den Zeitpunkt für die erste diagnostische Punktion:

1./2. Tag bei eitriger Meningitis
3.-5. Tag bei viraler Meningitis
3.-5. Tag bei Guillain-Barré-Polyradikulitis
5.-7. Tag bei grippalem Vorstadium der Herpesenzephalitis
2.-3. Woche bei tuberkulöser Meningitis.

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